青岛医疗保险制度改革宣传提纲
 一、医改须知  

　　⒈为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革？

　　我国现行的医疗保障制度是在50年代初期建立起来的，包括机关事业单位的公费医疗制度和国有企业单位的劳保医疗制度。40年来，这种公费、劳保医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已经难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题，弊端日益暴露：一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负；二是对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高，效率低，浪费严重，一些医疗单位在利益驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费，一些职工缺乏节约医疗费的意识，"小病大养"，"一人看病，全家吃药"；三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工也基本上是以企业保险为主，职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低，新老企业之间，不同行业之间，职工医疗费缺乏统筹互济，职工医疗保障苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统一的劳动力市场的形成。另外，许多效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量社会矛盾。因此，医疗保险制度改革势在必行。

　　⒉建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么？

　　按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，这次改革的基本思路，是"低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合。"

　　所谓"低水平"，就是基本医疗保险的水平，必须与我市现阶段的生产力发展水平相适应，充分考虑财政和企业的实际承受能力。即确定基本医疗保险的水平只能根据可能，不能根据需要，只能提供财政和企业能够承受的基本医疗保障。

　　所谓"广覆盖"，就是要尽可能使城镇所有的单位和职工参加进来，这是社会保险大数法则的要求，更是建立现代化企业制度，建立社会主义市场经济体制的客观要求。没有一定的覆盖范围，就实现不了医疗保险的互助共济、均衡负担、统筹调剂、分散风险的功能。基本医疗保险制度的实施范围，要覆盖城镇所有用人单位和职工，包括机关、事业单位、中央、省属单位、外商投资企业及其从业人员，并逐步覆盖个体经济组织及其从业人员等。

　　所谓"双方负担"，就是基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。要改变公费、劳保医疗制度中职工医疗费用由国家和企业包揽的弊端，建立由用人单位和职工共同缴费的机制。这既有利于扩大医疗保险基金来源，也有利于打破医疗保障的大锅饭，增强职工自我保障意识和医疗费用节约意识。

　　所谓"统帐结合"，就是基本医疗保险制度实行社会统筹和个人帐户相结合，这是具有中国特色的社会医疗保险制度。实行这种办法既可以发挥个人医疗帐户的积累作用，增强个人自我保障和节约医疗费用意识，又可以发挥社会统筹医疗基金的互济作用，解决单位和职工大额医疗风险。

　　⒊为什么基本医疗保险的水平要与现阶段生产力发展水平相适应？

　　目前，我市的医疗保险制度改革主要还是解决城镇职工基本医疗需求，这是由我市经济发展水平和财政、企业、个人承受能力决定的。根据我市现阶段生产力发展水平，职工基本医疗保险待遇只能是低水平的，只能提供基本医疗保险。在基本保险的缴费水平和支付待遇上，既不能完全照顾现有的医疗消费水平，也不能满足日益增长的医疗消费需求，更不能与发达国家或地区的医疗保险水平攀比。具体到缴费水平，只能根据财政和企业的承受能力，如果缴费水平确定过高，则效益差的企业缴不起钱，效益好的企业由于共济力度过大也不愿意缴，同时，财政也难以承受；具体到基本医疗保险待遇水平，只能根据基金的筹集水平确定，而不能因照顾少部分人的过高医疗消费需求，造成基本医疗保险基金的超支，影响绝大多数参保职工的基本医疗需求。

　　⒋加快医疗保险制度改革对深化企业改革有什么作用？

　　加快医疗保险制度改革，是深化国有企业改革和做好再就业工作的需要。党中央、国务院提出，用三年左右的时间，通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型亏损企业摆脱困境，力争到本世纪末使大多数国有骨干企业初步建立现代企业制度。实现这一目标的根本措施，一方面要鼓励兼并、规范破产、减员增效、下岗分流和实施再就业工程，解决企业下岗职工分流安置问题；另一方面就是要建立独立于企业之外的社会保障制度，为企业的平等竞争创造条件。建立基本医疗保险制度是落实上述措施的重要内容。建立覆盖城镇所有职工的医疗保险制度，还有利于职工转变就业观念，有利于拓宽就业渠道，从而会推进国有企业改革的进程。

　　⒌为什么说医疗保险制度改革是建立社会主义市场经济的需要？

　　经济体制改革的根本目标，就是建立社会主义市场经济体制。在市场经济条件下，政府一方面要通过建立市场经济的规则，保护竞争，形成一个追求效率的运行机制；另一方面，要通过建立包括养老、医疗和失业保险等在内的社会保险制度来分散风险，维护社会公平。建立社会保障制度，不仅是政府的基本社会职责，也是我国《宪法》和《劳动法》赋予职工的基本权利。在我国，医疗保险制度作为社会保障制度的基本组成部分，其改革与发展却相对滞后，如果不加快步伐、深化改革，必然会影响我国社会主义市场经济体制建设的整体进程。

　　⒍医疗保险制度改革对保障职工基本医疗有什么作用？

　　加快医疗保险制度改革，是保障职工基本医疗、增进职工健康水平的需要。党的十五大政治报告指出，提高人民生活水平，是改革开放和发展经济的根本目的。改革开放以来，随着经济的发展，我市人民生活不断改善，职工的医疗需求也日益提高，加之我市城镇职工正步入老龄化状态，老龄人口对医疗和保健方面的需求提高很快，医疗保障问题将变得越来越突出。因此，加快医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，必将为职工的医疗提供可靠的制度保障，增进职工健康水平，维护社会稳定，发挥重要的作用。

　　⒎城镇职工基本医疗保险制度与现行的公费医疗、劳保医疗有什么区别？

　　建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费医疗、劳保医疗制度的创新和机制转换，主要体现在四个方面：一是改变过去国家为保障职工基本医疗承担无限责任的作法，实现福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障的责任，实现权力与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹使用；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。

　　8.为什么要建立医疗保险费由用人单位和职工共同负担的筹资机制？

　　基本医疗保险费由单位和个人共同负担，是国际上医疗保险的通行做法，我国近年来的医改也普遍实行了个人承担部分医疗费的做法，职工实际已经开始承担了自我保障的责任，只是这次改革以制度方式将个人缴费固定下来。建立这种新型的筹资机制是建立社会医疗保险制度的重要基础，也是医疗保险得以正常运行的关键环节。它有利于拓宽医疗保险费的筹资渠道，使资金来源更广泛、更稳定，职工的基本医疗待遇更有保障；有利于增强职工个人的自我保障意识和医疗费用节约意识，减少不合理的医疗费用支出。

　　9.为什么基本医疗保险基金要实行社会统筹与个人帐户相结合？

　　基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，是建立城镇职工基本医疗保险制度的核心内容。社会统筹基金的建立，体现了社会医疗保险互助共济的"大数法则"，有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的统筹调剂，均衡医疗费用负担，分散劳动风险，实现社会公平。个人帐户的建立，则体现了个人所应承担的责任，有利于增强职工个人的健康投资意识，促使职工在年轻、健康时为年老、多病时积累医疗保险基金，以建立起纵向的个人积累保障机制；同时，个人帐户归个人所有，提高了个人的责任感，促使职工个人在医疗消费中自我约束，强化费用支出的制约机制。

　　新的基本医疗保险制度打破了过去由国家对职工医疗大病小病统包的作法，建立起一种新型的管理机制。门诊费用由个人帐户负担，即小病以自我保障为主，这是因为，小病既不会危及生命，也不会影响基本生活，对这部分医疗费个人完全能保得起，另外，对小病所发生的医疗费用实行自我保障，能有效控制由于患者方面所导致的医疗费浪费现象，节约医疗费用。政府的主要责任就是保大病，大病如果得不到及时治疗，会危及生命，并且费用巨大，如不能妥善解决，会影响职工的基本生活，这是政府保障的主要内容。

　　10.为什么基本医疗保险管理和服务要实行社会化和属地化？

　　基本医疗保险管理和服务的社会化和属地化，是实行社会医疗保险制度的一个基本原则和重要标志，即是要改变原来公费、劳保医疗制度"单位管理"的现状，在较大范围内，打破过去公费、劳保医疗的界限，打破不同所有制单位之间、不同职工身份之间的界限，所有机关、事业、企业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要按属地原则参加当地的基本医疗保险，执行统一政策，实现基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理，以扩大医疗保险的覆盖范围，增强医疗保险基金互助共济和抵御风险的能力，减轻财政和企业的社会负担。这充分体现了国家对劳动者基本权益的保障，适应了建立统一劳动力市场的需要，有利于促进劳动力的合理流动，解除职工的后顾之忧。

　　11.我市参加医疗保险制度改革的范围是如何规定的？

　　我市城镇范围内的所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，均应当参加城镇职工基本医疗保险。其中，中央、省驻青单位及其在职职工和退休人员也要参加我市基本医疗保险。对城镇农工商企业、个体业主及其从业人员、自由职业者、非本市常驻户口的外来从业人员的基本医疗保险，市政府将另行制定办法。

　　12.为什么基本医疗保险制度要覆盖城镇所有用人单位和职工？

　　社会保险必须达到一定的覆盖范围才能实现社会互助共济，这是社会保险的"大数法则"所决定的。基本医疗保险要求覆盖城镇所有用人单位，既遵循了社会保险的内在要求，也照顾了我国社会保险的管理能力。目前我国社会保险还不能覆盖到全体劳动者进而覆盖到全体公民。此外，要求城镇所有用人单位和职工一律参加基本医疗保险，符合当前改革的总体需要：一是体现了社会保险的强制性，是国家规定的劳动者基本权益。原有公费、劳保医疗制度仅覆盖国有单位，对非国有单位职工不能提供基本医疗保障，不利于多种经济成分的共同发展；二是均衡了企业负担，创造了公平竞争的社会环境；三是有利于建立统一的劳动力市场，促进劳动者合理流动；四是有利于增强基本医疗保险基金统筹调剂和抵御风险的能力。

　　13.我市医疗保险制度改革社会统筹层次是怎样确定的？

　　按照国务院医改《决定》的要求，基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。从我市的实际情况看，市内四区与五市三区经济发展水平、医疗消费水平均差别较大，同时考虑到目前社会保险部门的管理手段、管理能力的实际情况，为减少风险，在起步阶段拟以市内四区作为一个统筹单位。其余各区、市各自作为统筹单位，并要按照市政府确定的医改办法和要求，结合当地实际，制定具体实施办法，报市医疗保险改革办公室批准后实施。随着改革的深入和管理经验的积累，以及社会保险组织的完善，再逐步实现全市统筹。
 
二、主要政策
　　㈠基金征缴

　　14.基本医疗保险费的筹集标准是多少？

　　基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以在职职工工资总额为基数，暂按照8%的比例缴纳，用两年时间过渡到7%。职工个人以本人工资收入为基数，按2%的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。

　　15.初次参加基本医疗保险的用人单位应办理哪些手续？

　　用人单位和职工个人初次参加基本医疗保险时，应当到社会医疗保险经办机构办理登记手续，核定缴费基数，并预缴一个月的基本医疗保险费作为启动资金，由医疗保险经办机构按规定为职工记入基本医疗保险个人帐户。新建单位在取得营业执照或获准成立后的30日内，持营业执照或登记证书等有关证照，到社会医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

用人单位招用人员，应当在招用后30日内，到社会医疗保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险手续。

　　16.用人单位如何缴纳基本医疗保险费？

　　用人单位应当按月向社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费，并办理人员增减变化情况；如果用人单位依法转让、分立、合并、破产时，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

　　17.个人如何缴纳基本医疗保险费？

　　我市确定职工个人基本医疗保险缴费率为本人工资收入的2%。企业职工的缴费基数与养老保险相同，即为本人上年度月均工资总额；机关事业单位职工的缴费基数为人事部门批准的本人工资，具体由社保机构核定；自收自支事业单位如不能按人事部门批准的工资标准发放工资，以上年度本人月均实发工资为缴费基数。国有和县以上集体企业下岗职工个人缴费由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。职工个人缴费由单位从工资收入中代扣代缴。

　　18.基本医疗保险费从哪些渠道列支？

　　用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业从"应付福利费"和"劳动保险费"中列支，国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从"社会保障费"中列支。

　　职工个人缴纳的医疗保险费不计征个人所得税。

　　19.基本医疗保险基金如何计息？

　　当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

　　20．大额医疗救助金如何筹集？

　　基本医疗保险制度实施后，为减轻职工患大病后就医的个人负担，我市决定建立大额医疗救助金制度，救助金来源主要由职工共同筹集，即凡参加基本医疗保险的人员，按每人每年30元（每月2.5元）的标准缴纳大额医疗救助金，由个人缴纳。在职职工和未参加养老保险市级统筹的退休人员，由用人单位代扣代交；参加养老保险市级统筹的退休人员，从本人基本养老金中由社会保险经办机构直接扣缴。

　　职工大额医疗救助金的筹集标准，按照"以支定收、收支平衡、略有节余"的原则，由市劳动和社会保障局根据实际情况的变化适时调整。

　　21.单位补充医疗保险费如何列支？

　　考虑到一些单位原有医疗待遇较高，为保持政策的连续性，保证这部分单位职工的医疗待遇不下降，在参加基本医疗保险的同时，允许这类单位建立补充医疗保险。单位补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从"应付福利费"中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。职工个人可以在自愿的基础上，缴纳补充医疗保险费。由财政拨款的机关和事业单位不实行补充医疗保险的办法。

　　22．单位补充医疗保险是否实行社会统筹？

　　单位补充医疗保险不实行社会统筹，由单位或行业管理。建立补充医疗保险的单位或行业可将部分补充医疗保险费，按职工年龄或其他条件，划分不同数额，委托医疗保险经办机构记入职工基本医疗保险个人帐户；其余部分作为医疗共济金，由单位或行业统一管理，统筹基金可用于以下几个方面：①基本医疗保险范围之内，个人帐户资金用完后，个人负担医疗费较多的职工医疗补贴；②市级及以上劳动模范和技术拨尖人才等特殊政策人员的医疗补贴；③单位或行业确定的其他补贴。

　　㈡个人帐户

　　23．什么是基本医疗保险个人帐户？

　　基本医疗保险个人帐户是社会医疗保险经办机构为参保人设立的医疗终身帐户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴费中划入的基本医疗保险费，以供参保人专项用于医疗时支付门诊医疗费和住院医疗费中个人自负部分。个人帐户不足支付时，本人用现金支付。建立基本医疗保险个人帐户的目的在于为参保人年老、体弱、多病时积累医疗资金，同时有利于增强参保人的医疗费节约意识。兴卫医学知识网www.oovoo.net.cn提示：此链接是防采集用，在OOVOO.NET.CN出现是正常的，如果在其他网站出现，就属于您所阅读的网站侵权，这

是违反法律的行为。

　　基本医疗保险个人帐户资金全部归个人所有，结余滚存，超支不补，并按国家有关规定计息。职工死亡时，个人帐户予以注销，余额按规定继承。

　　24.怎样办理个人帐户卡？

　　个人帐户卡由单位组织，统一到社会医疗保险经办机构办理，个人帐户卡以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。单位办理个人帐户卡时，应携带职工花名册、本人一寸免冠照片和身份证。新参加工作职工，应在参加工作之日起30日内，由用人单位凭有关资料到社会医疗保险经办机构办理。个人帐户卡既是个人医疗基金储蓄卡，又是医疗保险的身份证件。在基本医疗保险起步阶段，医疗保险IC卡系统建立前，个人帐户卡暂由银行储蓄卡代替，身份证件暂使用原《企业职工医疗保险手册》。

　　25.个人帐户按什么标准计入？

　　职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人帐户，再从用人单位缴纳的基本医疗保险费中，拿出35%，按年龄分别不同比例计入个人帐户，两项合计为：45周岁以下在职职工按照本人缴费工资的2.7%记入；45周岁及其以上的在职职工按照本人缴费工资的3.5%记入；退休人员按照本人养老金的5%记入（本人养老金低于社会平均工资的，以社会平均工资为基数记入）。

　　26.个人帐户卡如何使用？

　　按照医疗保险改革设想，个人帐户将采用IC卡管理。IC卡由社会医疗保险经办机构制发并定期按规定注入资金。承办金融机构的各网点都设有查询机，参保人员可以随时在承办金融机构的网点圈存资金或查询个人帐户使用情况。各定点医院和定点药店也都设有IC卡结算机，参保人就医购药时，持本人IC卡结算个人自付部分，个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。晚治不如早防，疾病预防：www.oovoo.net.cn/preventive/index.html 提醒您。

　　在医疗保险改革的起步阶段，由于相关的计算机管理系统一时不能完全到位，个人帐户暂时采用个人储蓄卡的管理办法。即，使用委托金融机构制发的医疗保险个人帐户专用储蓄卡，由社会医疗保险经办机构定期按规定注入资金。参保人可从个人帐户卡中提取现金，用于医疗消费。个人帐户资金不缴纳利息税，且享受优惠利率。

　　27.异地安置的退休人员和长期驻外人员，个人帐户怎样管理？

　　异地安置退休人员个人帐户不使用个人帐户卡，其个人帐户额随养老金发放。长期驻外的工作人员个人帐户金额可以应参保人要求，按年度一次性发给本人使用。

　　28.参保人调出本统筹地区，个人帐户怎么办？

　　参保人调出本统筹地区，个人帐户资金随同转移，无法转移的，可将个人帐户结余资金退还本人，个人帐户同时注销。

　　29.用人单位和参保人不缴或欠缴医疗保险费，个人帐户怎么办？

　　用人单位和参保人应当认真履行缴费义务，欠缴医疗保险费时，在职职工个人帐户暂停记入，按规定补缴后社会保险经办机构予以补记。

　　㈢统筹基金

　　30.什么是基本医疗保险社会统筹基金？

　　要尽量避免医疗事故：www.oovoo.net.cn/dispute/index.html 也要要正确客观的看待。 兴卫医学知识网OOVOO.NET.CN宣。单位缴纳的基本医疗费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的基金即为社会统筹基金。设立基本医疗保险社会统筹基金是为了通过一定区域范围内社会群体间的互助共济来分担风险，解决职工患大病时的高额医疗费用，以体现社会公平的原则。这种统筹基金社会化程度高，因而能够承担更大的风险，有利于减轻企业的社会负担，也可以解决目前部分用人单位事实上已经无法保障职工基本医疗的问题。

　　31．基本医疗保险统筹基金支付范围有哪些？

　　基本医疗保险社会统筹基金主要用于支付下列医疗费：

　　①患《基本医疗保险住院病种目录》所列疾病，并住院治疗的；

　　②患《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》规定的脑中风丧失全部或部分行动能力等六种疾病，经社会医疗保险经办机构批准，在定点医疗机构开设家庭病床治疗的；

　　③患《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法》所列恶性肿瘤放（化）疗、尿毒症患者透析治疗、器官移植者抗排异治疗等疾病，凭《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，在门诊治疗的。

患上述范围内的疾病治疗，要同时符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准规定的范围，凡超出上述范围和目录的医疗费，社会统筹基金不予支付。

　　32．门诊医疗费由统筹基金支付的范围有哪些？

　　职工患下列疾病办理《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》后，在本人定点的医疗机构门诊治疗的医疗费可以纳入社会统筹基金支付范围：⑴恶性肿瘤患者的放疗、化疗；⑵尿毒症患者的透析治疗；⑶器官移植患者的抗排异治疗；⑷高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；⑸肺心病（出现右心衰竭者）；⑹哮喘（年住院三次以上者）；⑺糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；⑻类风湿性关节炎（活动期）；⑼系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；⑽再生障碍性贫血；⑾白血病（需继续化疗者）；⑿其他经社会医疗保险经办机构认定的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。

　　33．职工在急诊观察室治疗的费用，可否纳入社会统筹基金支付范围？

　　参保人患急症在急诊观察室治疗超过起付线以上的费用，可以纳入社会统筹基金支付范围。在急诊观察室治疗后直接出院的，应由社会统筹基金支付的费用暂由个人垫付，凭定点医疗机构出具的急诊证明和《医疗服务费用明细清单》到医疗保险经办机构报销；急诊观察治疗转为住院治疗的，其费用与住院治疗合并计算，按住院治疗结算。

　　34．职工患哪些疾病开设的家庭病床可纳入统筹基金支付范围？

　　参保人患以下疾病，经社会医疗保险经办机构批准，定点医疗机构可为其开设家庭病床，其费用可纳入统筹基金支付范围：①脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者；②骨折牵引固定需卧床者；③恶性肿瘤晚期行动困难者；④严重心肺疾患达到住院条件但更适合家庭治疗者；⑤经住院治疗，病情稳定仍需继续治疗者；⑥其他符合住院治疗的病人因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗者。

　　家庭病床治疗周期一般不得超过2个月，确需超过时间的，应当另行向社会医疗保险经办机构申请报批，但最长不得超过6个月。

　　35.因打架斗殴等所发生医疗费能否纳入统筹基金支付范围？

　　因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。因交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担。

　　36．什么是社会统筹基金的起付标准和最高支付限额？

所谓统筹基金的起付标准即通常所说的"门槛"，是指在统筹基金支付参保职工费用前，职工个人按规定须先用个人帐户支付或个人自负一定数额的医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。

　　所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的"封顶线"，是指在一个医疗年度内统筹基金最多所能支付的医疗费用。超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而要由大额医疗救助金或其它渠道解决。

　　37．我市基本医疗保险社会统筹基金的起付标准是怎样规定的？

　　我市社会统筹基金支付医疗费的起付标准，是以一个医疗年度为基期，以上年度社会平均工资为基数，按医疗机构的等级确定的：一级医疗机构按6%起付，二级医疗机构按8%起付，三级医疗机构按10%起付。如1999年我市社会平均工资为8405元，据此，2000年社会统筹基金的起付标准：三级医院为840元；二级医院为670元；一级及其以下达标医疗机构为500元。

　　社会统筹基金的起付标准由劳动和社会保障部门根据社会平均工资的变动情况，每年向社会公布一次。

　　38．一个医疗年度内两次以上住院治疗，起付线怎样设置？

　　一个医疗年度内第二次住院的起付标准减半执行，从第三次住院起不再设起付线。

　　从参保人第一次将医疗费纳入社会统筹基金支付范围的治疗日起，满12个月为一个医疗年度，医疗年度不同于自然年度。

　　39．社会统筹基金最高支付限额是怎样规定的？

　　我市规定，社会统筹基金最高支付限额为全市上年度社会平均工资的4倍。如1999年我市社会平均工资为8405元，据此，2000年社会统筹基金支付的最高限额为34000元。最高支付限额将随社会平均工资的变化而调整,由劳动保障部门公布。

　　40．大额医疗救助金如何支付？

　　参保人发生超过社会统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，大额医疗救助金支付90%，个人自负10%。在一个医疗年度内大额医疗救助金最高可支付15万元。

　　41．在"起付线"与"封顶线"之间的医疗费，参保人如何负担？

　　在一个医疗年度内，参保人住院治疗或患规定病种门诊治疗的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，按照分档计算累加负担的办法，由社会统筹基金和个人按一定比例分别负担：5000元以下部分，个人负担18%；5000元至10000元部分，个人负担15%；10000元以上至20000元部分，个人负担10%；20000元以上至最高支付限额以下部分，个人负担5%。退休人员的住院医疗费自负比例减半执行。

三、职工就医
　　42．职工如何就医购药？

　　参保人患《青岛市基本医疗保险住院病种目录》疾病，可以自主选择具备基本医疗保险住院定点资格的医疗机构住院治疗；患列统筹基金支付范围内的特殊疾病门诊治疗，必须持《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》在本人的定点医疗机构就诊；患其他应由个人帐户或自费负担的疾病，可以到任何定点医疗机构或定点药店就医购药。

　　除急诊和急救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

　　43．职工住院治疗还要缴押金么？

　　参保人到定点医疗机构住院治疗统筹基金支付范围内疾病时，定点医疗机构可根据参保人的病情及住院医疗费的个人自负比例适当收取住院押金。计算机网络尚未建立前，定点医院可全额收取押金；押金数额较大的，患者可凭《住院证明》到医保机构提前申领《住院结账单》，定点医院根据结账单只收取相当于个人负担部分的押金。

　　44．职工出院时医疗费用如何结算？

　　参保人住院治疗发生的医疗费，出院时只需将应由个人负担的医疗费与医院结清即可，应由社会统筹基金和大额救助金支付的费用由医院与社会医疗保险经办机构结算。

参保人出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自负。

　　45.职工怎样申办大病门诊医疗证?

　　参保人患大病需门诊治疗的，本人应填写《特殊疾病门诊医疗证审批表》，与本人以往的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料一起报送社会医疗保险经办机构审批，经医疗保险专家组审核，符合纳入统筹基金支付范围条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（简称《门诊医疗证》），并根据本人意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点治疗医疗机构。定点治疗医疗机构一般在一个年度内不得变更。

　　46．持《门诊医疗证》治疗其它疾病可否纳入社会统筹？

　　不能纳入社会统筹。因为按规定,只有符合《门诊医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费，才能纳入社会统筹基金支付范围,治疗其他疾病的门诊费用，由本人负担。

　　47.门诊治疗转住院,住院转门诊治疗如何计算和设立起付线?

　　在门诊治疗期间，因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，住院医疗费与门诊医疗费合并计算，不再单独计算起付线。住院治疗后直接转入社会统筹基金支付范围的门诊治疗，也不再单独计算起付线。

　　48．持《门诊医疗证》门诊治疗的医疗费怎样报销？

　　持《门诊医疗证》进行恶性肿瘤、白血病放化疗、尿毒症血透析、器官移植抗排异治疗所发生的医疗费可参照住院医疗费的结算办法，患者每月底与定点医院只结算个人自负的部分，其余费用由定点医院与医疗保险机构结算。每次门诊治疗费用由定点医院先作记帐处理,第一次门诊时需交相当于一个月个人负担额的押金，其余病种一律先由本人垫付，待医疗终结或医疗年度期满后，持《门诊医疗证》和本人病历、本式双处方以及由定点医疗机构提供的诊断费、治疗费、材料费等明细清单，到社会医疗保险经办机构审核报销。垫付费用超过5000元的，可以中途结算。

　　49．异地安置和长期驻外工作人员如何就医？

　　异地安置和长期驻外工作人员，报经社会医疗保险经办机构批准,可选定当地1至2所公立医院就诊，在非选定医院发生的医疗费用不予报销（急诊住院和有转诊证明的除外）。其发生的医疗费用，按照青岛市基本医疗保险有关规定，凭医嘱及病历复印件、各种费用明细、有效费用单据等由社会医疗保险经办机构审核后给予报销。

　　50．因公出差、探亲或准假外出的参保人员出现急、危重病时怎么办？

　　参保人因公出差、探亲或准假外出在外地出现急、危重病时，可在当地公立医院就诊或住院治疗，其发生的医疗费用，凭医嘱及病历复印件、各种费用明细、有效费用单据等,由社会医疗保险经办机构审核后给予报销。但只能报销其中一所公立医院的医疗费。如出现多所医院的医药费单据，必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。

　　51．什么条件的患者可向外地转诊转院治疗？如何办理?

　　异地转诊转院治疗的病人必须符合的条件是：①本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②经本市三级甲等医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症；

　　异地转诊转院治疗的病人，由就诊的三级医院主治医师以上医生填写《青岛市医疗保险异地转诊转院审批表》（一式叁份），附市级专家会诊意见，由医院医疗保险管理办公室审核登记，经主管院长审查签字，报市社会医疗保险经办机构核准方可转异地公立医院。

　　52．异地转诊转院治疗费用如何处理？

　　异地转诊转院的医疗费先由病人垫付。出院或终结治疗后凭《青岛市基本医疗保险异地转诊审批表》第一联、出院疾病诊断书、住院病历和医嘱复印件及有效费用单据，到市医疗保险经办机构，按规定审核报销, 其个人负担医疗费的比例比在本市就诊提高5%。实行总额预付的医疗单位，患者持上述材料与转出医疗机构结算。

　　不符合转外地治疗条件，或未经批准擅自转外地治疗的，医疗费等一切费用自理。

　　53．异地安置的退休人员医疗费如何处理？

　　市内四区异地安置居住的退休人员，经市劳动保障行政部门批准，由市社会医疗保险经办机构将其个人帐户余额一次性发放给本人，之后注入其个人帐户的资金可随养老金定期发放。符合医疗统筹基金支付范围的住院医疗费和门诊大病医疗费，按照医疗保险有关规定，由市社会医疗保险经办机构审核报销。

四、特殊群体就医
　　54．为什么要保持离休人员（含按劳人险[1983]3号文件规定退休的建国前老工人）、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变？如何管理？

　　离休人员、老红军为新中国的建立立下了汗马功劳，是建国功臣，新中国建立后，又为我国社会主义建设作出了贡献，目前他们都年事已高，大多数人疾病缠身。二等乙级以上革命伤残军人，是为保卫国防安全、参加抗灾抢险和社会主义建设中负伤的军人，伤残等级在二等乙级以上，生活不能自理或基本自理，因为身体的伤残以及引发的疾病，造成医疗负担较重。对离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人，解决他们的生活和医疗问题是政府必须承担的责任，保持他们的医疗待遇不变，体现了党和政府对他们的关心。

　　对离休人员、老红军以及二等乙级以上革命伤残军人的医疗经费采用必要的管理办法，是为了保证他们的医疗经费支出需要，并减少浪费。按照统一医疗保险制度的要求，具体医疗经费，由社会医疗保险经办机构统一按上年度他们的医疗费用支出核定基数，从原资金渠道按期划拨到社会医疗保险经办机构，由社会医疗保险经办机构单独建帐，专款专用，统一结算。

　　由于我市医疗保险计算机系统尚未建立，《离休人员医疗待遇管理暂行办法》和《二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇管理办法》暂缓执行。在医改起步阶段，原参加大病医疗统筹企业的离休人员和二等乙级以上革命伤残军人的医疗按公费医疗离休人员的医疗办法管理。所需费用由原单位按规定标准缴社会医疗保险机构，社保机构将费用拨付给上述人员选择的定点医院，由定点医院对其医疗实行包干。

　　55．国家公务员为什么要实行医疗补助？

　　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，主要是为了保障国家公务员的医疗待遇水平不下降。在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，对超过基本医疗保险以外的医疗费用，国家对公务员将实行医疗补助，这是借鉴了国际上的通行做法，更重要的是考虑到我国国家公务员的工作性质和特点，保证国家公务员的健康水平和勤政廉政，并与国家职工基本医疗保险制度相衔接。另外，考虑到我国国情，国家公务员的收入水平还不能提高到应有的水平，对医疗费用的负担能力有限，因此，国家要对公务员实行医疗补助。

　　56．失业人员医疗待遇怎么办？

　　失业人员个人帐户余额可继续使用，但不再享受医疗统筹待遇，在领取失业救济金期间患病住院治疗的可按规定向失业保险经办机构申领医疗补助金。

　　57．下岗职工怎样参加基本医疗保险？

　　国有和县以上集体企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳，医疗保险经办机构按规定为其建立个人帐户，享受基本医疗保险待遇。

　　58．国家统招普通高校在校学生及职工供养直系亲属的医疗费怎么办？

　　原享受公费医疗的普通高等院校在校学生发生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，学校负责管理。

　　职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

五、医药管理
　　59．什么是定点医疗机构？

　　定点医疗机构，是指经市或本级统筹的各劳动保障行政部门审查，并经社会医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点医疗机构按等级分为三类：一类为三级医院；二类为二级医院；三类为一级及其以下医疗机构。

　　60．定点医疗机构应怎样健全组织加强管理？

　　定点医疗机构应成立医疗保险办公室，由分管院长负责并有专人管理，职能明确、职责落实；建立健全本院的医疗保险服务管理制度，做到诊疗项目、用药范围、收费标准三公开；医务人员以及有关人员要熟悉医疗保险制度改革的有关政策规定；积极配合社会医疗保险经办机构的工作。

　　61．定点医疗机构应怎样掌握基本医疗保险参保人入出院标准？

　　定点医疗机构严格按《基本医疗保险住院病种目录》掌握住院收治标准，病种目录之外确需住院的应按规定到医疗保险经办机构办理报批手续；坚持首诊负责制，对符合住院条件的应及时收住治疗，不得推诿病人；对不应出院的患者诱导、强制出院；不得冒名住院或挂名住院；转诊必须符合相关条件且手续完备。

　　62．定点医疗机构应怎样加强基本医疗保险药品、特殊诊疗、服务设施的医疗保险管理？

　　定点医疗机构要严格执行国家、省、市有关医疗保险的药品、诊疗项目以及服务设施的有关规定；严格掌握各类特殊诊疗及药品使用的适应症；不得诱导或强制患者接受特殊诊疗项目或自费药品的使用；确需使用的特殊诊疗项目须经审批，确需使用的药品须经患者或家属签字同意，手续完备后方可使用；需紧急使用的，事后应当补办手续并予以说明；不得将医疗保险支付范围外的项目变通记录为范围内项目或将按比例自负项目变通记录为全额支付项目或分解到其它项目中；出院带药应符合标准，不得超标准带药；在入院时向患者或其家属明确告示各类服务设施的收费标准及医保机构的支付范围；不应收费的服务设施项目不能摊派给患者。

　　63．定点医疗机构应当怎样规范医疗收费与结算？

　　定点医疗机构要严格执行国家、省、市有关医疗收费的标准，并按医疗保险机构制定的有关收费结算规定与医疗保险机构进行结算，严禁超范围、变通、重复、分解收费等行为；各类收费项目的记录应与实际相符，保存好原始单据以备核查；及时准确填报各类医疗费用结算的医疗保险统计表。

　　64．定点医疗机构应怎样加强对纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的特殊疾病门诊治疗的管理？

　　定点医疗机构应设"专门窗口"负责对特殊疾病门诊人员进行管理，统一保管专用病历；严格执行基本医疗保险的诊治范围，规范使用本式双处方；负责对部分疾病实行记账管理和结算。

　　65.对定点医疗机构医疗服务质量有何要求？

　　基本医疗保险要求定点医疗机构应做到：服务态度好，服务质量高，患者满意，无投诉；不得将人均住院日和人均床日费用指标分解到各科室；不得因克扣病人费用而导致医疗服务质量降低。

　　66.定点医疗机构涂改、伪造病历、医嘱或不能提供有效原始收费凭证所涉及的医疗费怎么办？

　　凡定点医疗机构涂改、伪造病历、医嘱或不能提供有效原始收费凭证，医疗保险经办机构对所涉及的医疗费一律拒付。

　　67．什么是定点零售药店？

　　定点零售药店，是指经市或本级统筹的各劳动保障行政部门审查，并经社会医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。

　　68．定点零售药店如何为参保人配药？

　　定点零售药店要严格按处方药和非处方药分类管理。处方药应当凭由定点医疗机构的医师开具和定点医疗机构盖章的外配处方购买。定点零售药店要严格按照审方、配方和复核的程序进行配药，并要有药师审核签字。除处方医师外，任何人不得更改外配处方的剂量和配伍，以确保参保人员在定点零售药店所购药品安全、有效。

　　非处方药，在基本医疗保险药品目录范围内，基本医疗保险参保人可以使用个人医疗帐户资金直接到定点药店购买，定点药店不得超出基本医疗保险药品目录范围或把处方药作为非处方药出售。

　　69．基本医疗保险用药范围怎样管理？

　　基本医疗保险的用药范围，由国家制定《基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）确定，纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：①《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；②符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；③国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

　　70．哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？

　　以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：

　　①主要起营养滋补作用的药品；

　　②部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；

　　③用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

　　④各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

　　⑤血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；

　　⑥劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

　　71.使用《药品目录》中的不同药品，费用支付原则有何不同？

　　《药品目录》所列药品包括西药、中成药和中药饮片。西药和中成药列基本医疗保险基金准予支付的药品目录，并在《国家基本药物》的基础上遴选，分为"甲类目录"和"乙类目录"。使用"甲类目录"的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用"乙类目录"的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。

　　72．哪些药品应及时删除停止使用？

　　在国家《药品目录》中的药品，有下列情况之一的，从基本医疗保险用药范围或国家和地方的《药品目录》中删除：

　　①药品监管局撤销批准文号的；

　　②药品监管局吊销《进口药品注册证》的；

　　③药品监管局禁止生产、销售和使用的；

　　④经主管部门查实，在生产、销售过程中有违法行为的；

　　⑤在评审过程中有弄虚作假行为的。

　　73．什么是基本医疗保险诊疗项目？

　　基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

　　①临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

　　②由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

　　③由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

　　74．基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些？

　　基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括三类：

　　一类是诊疗设备及医用材料，包括：①应用Х-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（У-刀、Х-刀）、心脏及血管造影Х线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；②体外震波碎石与高压氧治疗；③心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置放材料；④各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

　　二类是治疗项目，包括：①血液透析、腹膜透析；②肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；③心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

　　三类是省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。

　　75．基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目有哪些？

　　基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目共包括以下五大类：

　　㈠服务项目类：①挂号费、院外会诊费、病历工本费等；②出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　㈡非疾病治疗项目类：①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；②各种减肥、增胖、增高项目；③各种健康体检；④各种预防、保健性的诊疗项目；⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　㈢诊疗设备及医用材料类：①应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目;②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；④各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　㈣治疗项目类：①各类器官或组织移植的器官源或组织源；②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；③近视眼矫形术;④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　㈤其他：①各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　76．什么是基本医疗保险服务设施标准？

　　基本医疗保险服务设施标准是明确基本医疗保险服务范围标准和强化医疗服务管理的重要内容之一。基本医疗服务设施标准是指可纳入基本医疗保险支付范围的与医疗技术活动非直接相关的辅助性服务设施（如就诊环境、病房条件）支付标准。

　　77．哪些医疗服务设施费用不纳入基本医疗保险社会统筹基金支付范围？

　　按照国家规定，基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：①就（转）诊交通费、急救车费；②空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费；③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；④膳食费；⑤文娱活动费以及其它特需生活服务费。

　　78．参保人实际使用的床位费低于或高于支付标准的怎么办？

　　参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；事先征得参保人或其家属同意，参保人实际床位费高于基本医疗保险住院床位费标准的，在标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自负；定点医疗机构未经参保人或其家属同意而擅自安排超标准病房或提供超标准服务的，其超出支付标准以上的费用，参保人有权拒付。

　　79．定点医疗机构的床位费是否公开？

　　定点医疗机构必须公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。

六、医改监督
　　80．如何加强基本医疗保险的社会监督？

　　首先要有一个代表各方利益的组织机构。这就是要求各统筹市、区要成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的基本医疗保险社会监督组织。其次要制定社会监督的职能范围和监督规则。该组织要定期听取社会医疗保险经办机构关于基本医疗保险基金收支、营运及管理、服务的工作汇报，有权对医疗保险有关各方的工作提出批评和建议。第三要给予该组织所提出的批评建议以一定的法律效力。没有这个法律效力，社会监督就没有约束力。

　　81．对用人单位医改怎样监督？

　　基本医疗保险实行年检制度，纳入劳动保障行政部门的年检范围，年检合格的发给劳动保障年检合格证。用人单位在办理劳动用工、职工调动手续和在工商行政部门办理工商年检手续时，应当提供劳动保障年检合格证；用人单位依法终止办理有关注销手续时，应当持由医疗保险经办机构出具的基本医疗保险注销登记证书。

　　82．用人单位未按规定办理基本医疗保险登记等手续怎么办？

　　用人单位未按照本规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动和社会保障行政部门责令其限期改正；情节严重的，对直接负责的主要人员和其他直接责任人可处以1000元以上5000元以下的罚款，其中情节特别严重的，可以处以5000元以上10000元以下的罚款。

　　83．用人单位未按规定缴纳医疗保险费怎么办？

　　用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政部门责令限期缴纳，迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金,并对直接负责的主管人员和其他责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

　　84.对定点医疗机构如何实施监督?

　　我市建立对定点医疗机构的监督考核制度,由劳动和社会保障行政部门会同卫生、物价等部门对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定、向参保人提供优质医疗服务的情况进行考核，考核结果与费用拨付挂钩。

　　85．定点医疗机构及其工作人员违反医改规定怎么办？

　　基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有以下六种情况之一的：①将非参保对象的医疗费列入基本医疗保险基金中支付的；②将非基本医疗保险项目支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；③违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开药、搭车开药、串换药品的；④违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格规定的；⑤不严格执行诊疗常规和操作规程，不坚持出入院标准，重复做大型设备检查的；采用病人挂名住院或将病人住进特需病房，并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的；⑥违反基本医疗保险管理制度和规定的其他行为。社会医疗保险经办机构不但要追回违反规定支付的医疗费，而且由劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下的罚款；对直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；情节严重的，可以取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　86．定点医疗机构及其工作人员不严格执行基本医疗保险有关规定，患者和其他人员可否举报？

　　为有效监督定点医疗机构及其工作人员医疗行为，保护患者利益，对于定点医疗机构及其工作人员不严格执行基本医疗保险有关规定的行为，患者或其他知情人可直接向劳动保障行政部门举报，劳动保障行政部门将严格保护举报人。举报事件一经查实，按罚款额的20%的比例奖励举报人。

　　87．定点药店及其工作人员违反医改规定怎么办？

　　基本医疗保险定点药店及其工作人员有以下六种情况之一的：①不严格按处方剂量和配伍配药的;②将自费药品与基本医疗保险可报销药品混淆计价的；③将处方用药变成其他药品、生活用品的；④不执行药品价格有关规定的；⑤出售假药、劣药的；⑥违反国家、省规定的其他行为。社会医疗保险经办机构不仅要追回违反规定支出的费用，而且由劳动保障行政部门对定点药店处以5000元以上20000元以下罚款；对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；情节严重的，可以取消其定点药品供应资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。