浙江大学医学院
钟泰迪
主任医师  硕士导师 
静脉穿刺目的
通过外周或中心静脉置人静脉套管针开放静脉，是每位医护人员，尤其是急诊  医护人员必须熟练掌握的基本技能之一。它应用于：
  1．静脉给药及输液。
  2．采集静脉血标本。
  3．将较长的静脉套管置人中心循环，到达右心和肺动脉，进行心脏电生理、血流动力学、心功能、氧合状态的监测，以及心脏电起搏。

静脉穿刺目的

药物的组织吸收，依赖于该组织的毛细血管血流。在正常情况下，许多药物可经肌肉和皮下注射吸收。但是，在心肺复苏情况下；病人的心功能处于低排状态，此时，如果通过皮下或肌肉注射给药，药物的吸收和分布将受到严重影响。而改成静脉给药，就能保证药物进入有效的血液循环。

穿刺的常用静脉如下：
1．外周静脉
上肢，尤其是前臂静脉
下肢静脉
颈外静脉
2．中心静脉
股静脉
颈内静脉
锁骨下静脉
锁骨上静脉
外周静脉穿刺
(1)外周静脉穿刺相对容易、快速且安全。即使在CPR期间，也可以选择外周静脉穿刺。但必须选择较粗、容易穿刺的外周静脉，如：头静脉、颈外静脉。
   (2)外周静脉穿刺技术要求较低，一般的心肺复苏抢救小组成员都能进行这些操作。
   (3)与中心静脉穿刺相比，外周静脉穿刺即使形成血肿，也较容易发现并按  压止血。因此，尤其适合于需要抗凝治疗的病人。
外周静脉穿刺-缺点

    (1)当病人处在心肺复苏低灌注状态时，其外周血管常塌陷，行穿刺非常困 难，甚至因此延误抢救时机。
    (2)研究表明，心脏停跳期间，由外周静脉注入的药物进入中心有效循环的 时间，明显延长，故影响药物及时起效。为了弥补此不足，可以选用上肢静脉 穿刺，且在注药后可采用抬高上肢及液体冲洗的方法，加速药物进入中心有效循环。

中心静脉穿刺-优点
进行CPR的紧急情况下，由于中心静脉相对充盈，穿刺容易成功；中心静脉较粗，能放置较粗的静脉套管，因此可以快速补液；中心静脉血流较大，高浓度药物不易刺激血管。

中心静脉穿刺-缺点

并发症发生率相对较高。由于颈内和锁骨下静脉紧邻颈、锁骨下动脉、胸膜顶、气管和各种神经，因此进行中心静脉穿刺时容易损伤这些结构。
可发生气栓、导管栓塞和血肿等并发症，而且形成的血肿不容易压迫；尤其对抗凝治疗的病人，中心静脉穿刺有一定的危险性。

操作注意事项
操作者必须戴手套、及时洗手、（国外甚至强调必须戴保护眼镜）
以及十分小心处理注射针头和其它锐器（图1为常用的截针器）。
采用这种统一的保护方法是为了避免病人和操作者感染

开放静脉的一般原则
严格消毒
穿刺部位局麻
导引钢丝外端头必须留在留置管外端
扩张器扩张皮肤
必要时小切口

静脉套管留置深度

静脉套管留置深度应根据穿刺部位而定
国内成人颈内（中位）和锁骨下静脉置管深度约10~15cm较为适宜。
股静脉的解剖
穿刺技术
在髂前上棘和耻骨联合之间划一连线，股动脉正好经过其中点，中点内侧即为股静脉
病人的股动脉搏动能够触及，操作医师可用一手指触及搏动的股动脉作为定位，搏动内侧即为进行穿剌的股静脉

颈内静脉解剖

起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖
     上段位于SCM内侧，颈内动脉后方
      中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧
     下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间
                       隙内，颈总动脉前外方
      在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉

锁骨下静脉解剖
成人锁骨下静脉长约3~4cm
在第一肋外缘续接腋静脉，经锁骨与前斜角肌之间，过第一肋上面，至肌内缘处与颈内静脉合成头臂静脉。
锁骨下静脉臂与第一肋、锁骨下肌及前斜角肌的筋膜相愈着，故伤后不易回缩，易导致气栓

穿刺一股原则

选择合适的中心静脉穿刺导管（单腔、双腔、三腔）。
通过胸壁标记测定从准备穿刺的位置到所需要放置导管位置的深度。
胸锁关节-锁骨下静脉。
胸骨柄中部-头臂静脉。
胸骨与胸骨柄连接处-上腔静脉。
胸骨与胸骨柄连接下5cm-右心房

穿刺一股原则
病人仰卧，头低位（至少15°），以减少气栓并使静脉更充盈。
病人的头转向穿刺的对侧，肩下填一小枕使穿刺部位充分暴露（锁骨下静脉穿刺病人，填小枕后反而使锁骨向前更凸出，导致锁骨和第一肋间变小，造成锁骨下静脉穿刺困难，因此不填小枕）
穿刺一股原则
操作医师戴口罩帽子和无菌手套，按外科常规在穿刺区域用PVP消毒铺巾
穿刺一股原则
清醒病人用1%利多卡因局麻。
穿刺针接内含0.5—1ml生理盐水或利多卡因的5ml注射器，在切口朝上的穿刺针刺破皮肤后，冲洗去注射针内由可能存在的皮肤栓。
必须保持注射器回吸状态，使其产生一定的负压
穿刺一股原则
从导引钢丝放入扩张器扩张皮肤、皮下组织到静脉，然后退出扩张器（注意有较多血回出，应用另一手沙布轻压）
缝合固定。
接静脉输液延长管并输液。
穿刺及缝合处涂以PVP碘油膏，擦干皮肤帖敷固定。

锁骨下静脉穿刺

经锁骨下
锁骨上两种进路

锁骨下进路

病人仰卧位，去枕头低位15°，上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁骨间隙张开以便于进针。
锁骨中、外1/3交界处下方1cm为进针点。
右手持针穿刺，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针。

锁骨下进路
进针深度一般为3-4cm，穿刺针进入静脉后即可抽得回血。如果进针深度超过5cm仍未见血，应在保持注射器负压的情况下缓慢退出穿刺针，如仍不见血，则就退至皮下稍调整穿刺针向头侧，重新进针。
进针见血后，旋转针尖使斜面朝向尾侧，以便中心静脉导管顺利转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉。

锁骨上进路

病人仰卧，垫高肩部，头转向对侧，尽量挺露出锁骨上窝。
穿刺点位于胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1cm处。
针干与锁骨呈45°角，针干保持水平线或略向前偏15°角指向胸锁关节进针。
通常进行1.5-2cm，即可进入静脉
静脉穿刺的常见并发症

局部:血肿形成，蜂窝织炎，血栓形成和静脉炎。
全身:气胸 ,心律失常,心包填塞 ,细菌性感染