浙江大学医学院附属邵逸夫医院  周小波
     重症患者的治疗
Outlines
营养不良的发生率
临床营养概念的发展
肠内营养的历史及应用进展
肠内营养的优势及存在问题

营养不良发生率
营养不良常见于急、慢性病；
10% 家庭慢性病人营养不良；
30-60% 住院病人营养不良:
Elderly –50%
Respiratory disease –45%
Inflammatory bowel disease – 80%
Malignant tumors –85%
营养不良主要原因
食欲下降；
消化、吸收功能受损；
分解代谢      创伤、手术、感染等；
合成代谢      蛋白质合成
  
  分解代谢和能量摄入不足时：
 
   1.  蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及 
        脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。

   2. 糖代谢紊乱: 与内分泌变化有关。

3. 体重下降: 肌肉和脂肪组织消耗增加。

支持胃肠内营养的条件
 
 肠内营养 (Enteral Nutrition, EN) 

经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。
 
  原则：If the gut works, use it.
     当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。

  肠内营养支持的适应症
    基本适应症－有一定胃肠道功能患者：
   1. 经口摄食不能、不足或禁忌； 
   2. 胃肠道疾病:  短肠，瘘，炎性肠病，胰病；
3. 其它: 结肠手术、心血管病、肝肾衰竭。
肠内营养的禁忌症
?  肠功能障碍或衰竭：
完全性肠梗阻；
 高流量肠瘘；

?  终末期病人。
手术后早期应用肠内营养
增加肠道的血流:
  - 维持肠黏膜结构的完整，改善肠黏膜功能;
加速肠道的运动:
  - 减少肠道内细菌过度生长，。
增加肝脏的血流：
防止细菌移位- 促进胆汁排泄，IgA分泌，中和内毒素;
- 刺激胰岛素样因子(具有生长激素作用) 释放，促进蛋白合成; 增强机体的免疫功能。

管饲营养的应用：
·制剂的选择          ·管饲操作
·管饲管道的选择  ·管饲护理
·管饲方式的选择  ·并发症观察及防治
肠内营养制剂的评价

—主要参数、次要参数、无关参数
肠内营养输注速度的控制
建议使用肠内营养泵输注，速度24小时应恒定
原则：
l 第一个24小时（第一次）投给应观察胃滞留，3－4 小时一次，当胃滞留接近或等于投给量时应减慢或停止输注。
l 第一次投给速度宜慢，40－60ml/小时，以后逐渐增加，最大速率低于125ml/小时
l 第一次投给从白开水或5%葡萄糖开始，以后可以使用肠内营养液，浓度逐渐增加，最大浓度可达20%。
减压管路和肠内营养管路联合应用
１．双腔单管路：
    一腔开口在胃做减压，一腔开口在十二指肠做肠内营养。
用胃镜放置，牢固固定管路防止脱出和意外拔管。
肠内营养腔较狭窄，一定保持通畅，避免意外堵管。
减压管路和肠内营养管路联合应用
２．双管路：
 一条管路放于胃腔做减压，一管路放于十二指肠腔做肠内营养。
       放于十二指肠腔的管路，徒手操做时必须确定患者有肠蠕动，才能放置。导管到达十二指肠大约需要10－24小时。
       牢固固定管路防止脱出和意外拔管。
 
      
减压管路和肠内营养管路联合应用
护士要严密观察减压导管抽吸胃液的性状，以便判断十二指肠营养管的正确位置。
两条管路均通过鼻腔放置，与单管路相比患者的不适感明显增强。对于清醒患者应向其强调此项治疗的重要性，以取得患者的配合。选择管路应尽量使用质地柔软、患者容易耐受的聚氨脂管路。
治疗护理过程中避免患者出现恶心呕吐现象，以免导管被呕出。
经鼻置管注意的问题
测量距离；
上身抬高30度；
通过鼻咽部：吞咽或饮水；
平卧、昏迷或有经鼻（口）气管插管，放置胃管有困难的患者：导丝，鼻咽通气管，胃镜协助；
确定管端位置：注射气体； 测定抽出液的PH； 拍片或注入造影剂；
放置十二指肠/空肠的管腔不宜过粗，管外径在2.4-2.7mm 左右；前端放置6-8个小金属球；置管前可应用胃复胺；必要时用导丝和内窥镜协助。
不同患者放置鼻胃肠导管的比较
管饲的护理
常见的并发症
   肠内营养支持并发症的预防监测 

1. 插管后导管位置监测；  
2. 病人体位的监测； 
3. 输入速率/浓度的监护:
4.监测体重/体液水/电解质/氮平衡:            
   5. 输注管/容器护理清洁更换。
肠外营养向肠内营养过渡
   - 需分四阶段逐步过渡：

   1. 肠外营养与肠内营养结合；  
2. 肠内营养； 
3. 肠内营养与经口摄食结合；
4. 正常经口营养。
管饲质量评估：
由训练有素的小组具体实施
制订操作规程
评估病人消化和吸收能力
评估记录内容
监测并发症
每4-6小时检查病人的耐受程度，调整滴速

肠外营养
          TPN目的
通过静脉供应病人所需全部营养要素，使病人在不能进食的状况下
仍然可以保持良好的营养状况  
小贴士：身体有问题要进行医学咨询：www.oovoo.net.cn/inquiry/index.html 别忘了保护好身体。

配    置

肠外营养液必须在净化空间内配制
配制时要执行严格无菌技术
专用医嘱单
    肠外营养医嘱必须书写在专用肠外营养医嘱单上
    TPN医嘱改动需重新填写医嘱单
TPN给予途径
中心TPN：使用三腔或双腔中心导管时，TPN液应从远端开口输入。
外周静脉    PICC
 
ＰＩＣＣ及中心静脉置管护理

 制定相关制度
深静脉穿刺导管护理原则
穿刺处换药：透明敷贴，每周两次更换，在敷贴湿或松时及时更换

每日检查穿刺处皮肤有无红肿，分泌物
管道系统连接紧密，严防空气进入
每日检查导管深度，有无渗液，警惕导管断裂，移位，滑脱
拔除导管时，应剪下尖端部位作细菌培养
穿剌部位应用较长的输液管道，使部分管道垂于床边，防止空气栓塞

ＴＰＮ袋及管道护理
每24小时更换TPN袋及管道
拧紧和固定所有接口TPN通道直接接在导管上,不要在TPN通道上插入针头
不要在TPN通道上间歇输液
不要在用于TPN输注中心导管中输血、成分血、白蛋白或给药
不要在用于TPN输注中心导管中抽血或测中心静脉压，也不要在TPN通道中使用三通
TPN液管理
 应用TPN患者的监测
遵医嘱测生命体征,记出入量和TPN入量，应分别记录。
TPN开始后,每6小时监测血糖,持续三天；如果平稳,血糖测定可改至隔日一次或遵医嘱。
每周测体重一次。
置管并发症及处理
置管并发症及处理
心包填塞：导管置入过深，使用较硬导管所致。病人突然出现呼吸困难，低血压，脉压窄，心音低远。                                  处理：中断输液，穿刺减压，拔除导管。
空气栓塞：在置换管，拔管，导管脱开时发生。病人突然气促，胸痛，紫绀，血压下降，意识丧失，心跳骤停。                 处理：立即夹管，置病人头低左侧卧位针筒回抽，对症处理
常见故障
渗液：输液管道接头部不合或导管断裂。应及时拔管
滴速减慢：导管扭曲，体位改变，血栓。调整体位，处理堵管
导管堵塞：未及时封管或方法不正确，导管内纤维蛋白或凝血块附着。不要加压推注，拔管
导管滑脱：胸腹压骤然增高时滑脱，或平时护理不当，及时拔管
与TPN相关的并发症
感染
高血糖、高渗非酮症昏迷
低血糖
水电解质酸碱失衡
肝功能异常
脂肪乳剂输注副反应
氨基酸过敏反应
感染
深部（隧道）局部：穿刺部位红肿，触痛，置管口附近有脓液
沿皮下隧道出现红肿硬索状超过2厘米
全身：病人有临床感染症状，拔除导管后消失；导管顶端与周围血培养一致
感染的危险因素
导管外接头处，导管材料
病人特殊情况，皮肤病原体，高危感染
消毒不严
操作者经验
TPN专用通道他用或使用三通
输液系统不无菌
营养液及配制过程中的污染
感染的预防与监测
置管前权衡
无菌操作与无菌观念
洗手
穿刺处观察
生命体征监测
换药
换管时间
感染监测
高血糖  高渗非酮症昏迷
原因：TPN 输注过快，TPN中糖份过高，胰岛素用量不合适，葡萄糖耐受力下降，新的压力源
症状：HR增加，口干，尿量增多，脱水，昏迷，抽稸，
处理：减慢速度，按医嘱给RI，纠正脱水

低血糖
原因：TPN临时中断，突然停止
症状：烦躁，出汗，心慌，恶心。眩晕，抽慉，昏迷
处理：（1）如果突然停止TPN，须有其它葡萄糖来源                                                           （2）停止TPN前3-4小时持续低速             
酸碱失衡，电解质紊乱
酸中毒
低钾（肌无力，疼痛性痉挛，EKG变化），低镁（意识模糊，手足抽）低磷（虚弱，脑病）低钙（麻木，手足抽）
处理：对症，每日监测电解质，及时追查，报告。补充维生素

肝功能异常，淤胆，结石
原因：长期TPN使肠粘膜屏障功能减低，细菌毒素移位。缺乏食物刺激致胆囊和oddi括约肌功能异常
处理：定期监测肝功能，调整TPN配方，尽早恢复肠內营养
记 录
 观察内容
 措施和反应
宣教和反应