什么是流脑？
　　流行性脑脊髓膜炎简称流脑，它是由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病，传染性较强。病原体为脑膜炎双球菌，显微镜下可见到呈肾形成双排列，一般分为A.B.C.D四个群，我国以A群为主，不同群别的脑膜炎双球菌，致病力不同。这种菌可以在患者的鼻咽部.血液.脑脊液. 皮肤瘀斑中发现，也可以从带菌者的鼻咽部分离出来。该菌在人体外抵抗力很弱，在日光照射，干燥，低于25℃或高于50℃的条件下均易死亡。一般化学消毒剂均可杀灭。在2003年全国上半年按规定报告的27种法定管理传染病中占重要地位：死亡数、病死率均占第6位，仅次于传染性非典型肺炎。
　　流脑的流行有明显的季节性和周期性，冬春季发病率高，一般从每年1月份开始发病，三四月份是高峰期。据统计，每年的2到4月，“流脑”的发病率占全年的60%左右，其特点是起病急、病情重、变化多、传播快、流行广，来势凶猛，病死率高，危害性大。该病主要通过空气飞沫传播。起病急骤凶险，若不及时抢救，常于24小时内危及生命。流脑病菌存在于鼻咽腔分泌物中，通过咳嗽、打喷嚏等飞沫传播，免疫力弱，病菌就可能进入血液循环，在血液中繁殖形成败血症，进一步随血流侵犯脑组织和脊髓外的被膜，引发脑脊髓膜炎。这种病的潜伏期一般为2—3天，最长的为一周。流脑病毒普遍易感，在各年龄组人群中均可发生。流脑一般好发于小年龄段儿童，患者主要是15岁以下的少年儿童，特别是6个月至2岁的婴幼儿容易感染，因为幼儿自身抵抗力差，容易患病；大年龄段儿童中，如果是机体免疫功能有缺陷(或比较低下)，家长也应当警惕。近年来，临床上也发现有成年人患此病，而成人的病死率高。发热、头痛、呕吐是流脑三大主要症状。婴儿症状表现不典型，往往伴有高热、拒食、烦躁、哭闹不安等；暴发型流脑病人起病急骤，病情凶险，如不及时抢救可导致严重后果。

流脑的症状：
　　流脑发病初期类似感冒，流鼻涕、咳嗽、头痛发热等。病菌进入脑脊液后，头痛加剧，嗜睡、颈部强直、有喷射样呕吐和昏迷休克等危重症状。由于流脑临床类型较多，有些病人最初可表现为上呼吸道感染症状，不容易引起重视，因此，在该病流行期间，如果发现有不明原因的发热、头痛、咽喉疼痛等症状，应及时到医院就诊，以便早发现、早治疗。
　　普通型——先有上呼吸道感染症状但不很明显，突然发热头痛、呕吐(常呈喷射状吐)、嗜睡或惊厥，乳幼儿常表现烦躁嗜睡交替出现，双目凝视，尖声哭叫，拒奶、易惊等。多数病人在起病数小时内皮肤黏膜出现瘀点或瘀斑，呈暗红色或紫红色大小不等，分布不匀。流脑患者的表现差异很大, 轻重不一. 普通型占全部流脑患者的90％左右. 按其发病过程分为三个阶段:
　　㈠. 上呼吸道感染期: 脑膜炎双球菌在鼻咽部繁殖, 大多数人无症状. 少数人觉咽喉疼痛, 流涕等. 大多数患者此期间能自愈, 但此时传染性很强.
　　㈡. 败血症期: 病菌侵入了机体, 当侵入血循环发生全身感染时称败血症. 此期间患者高热, 头痛, 恶心, 呕吐. 70％的患者皮肤粘膜有瘀点或瘀斑.大小约 1cm. 此时患者或亲属所见到的是患者皮肤有 "发青", "发紫" 的瘀点.
　　㈢. 脑膜炎期: 病菌随血流到脑脊髓膜引起炎症反应. 脑膜充血水肿, 头痛剧烈, 呕吐频繁, 颈项强直. 进一步严重就会神志不清, 抽搐.
　　休克型——在流行季节突然发热、头痛、面色发灰、四肢发凉、皮肤发花，皮肤上有大量瘀点常常融合成片，脉细弱，重者血压下降，神志不清。
　　脑膜脑炎型——高热，剧烈头痛，烦躁不安，明显嗜睡，重者抽搐、昏迷。
 
　　暴发型流脑临床表现
　　暴发性流脑是流行性脑脊髓膜炎（流脑）的临床类型之一，它具有以下特点：
　　1.易感人群年龄无定：暴发性流脑多见于儿童。一般认为6个月至2岁的婴幼儿为流脑的最易感人群，年龄越大，发病率越低。
　　2.起病急骤、发展迅猛 一般脑膜炎球菌先侵入上呼吸道，1～2天后进入血循环，再1～2日侵入脑脊髓系统，而暴发性流脑发病几乎没有上呼吸道感染症状，或短时间内即出现败血症或/和脑膜炎表现，很快进入重症期，危及生命。 　　
　　3.病情凶险、险象环生 临床根据其凶险表现又分为三型：（1）败血症休克型，以迅速出现循环衰竭为特征，表现为突发高热、寒战、面色苍白，四肢厥冷，唇指端发绀，脉细速，血压明显下降或不能测出，少尿或无尿。皮肤瘀点、瘀斑迅速增多融合成片；内脏甚至肾上腺也有出血病变，发生广泛的播散性血管内凝血，病人很快衰竭。 （2）脑膜脑炎型 以严重颅内高压为本型特征，表现为剧烈头痛，频繁而剧烈地呕吐，血压升高，脉搏缓慢有力，反复或持续惊厥，迅速陷入昏迷。 （3）混合型 兼有上述两型的表现，是病情最重的一型，病死率极高。即使应用抗菌素，该型病死率仍在10%以上。
 
流脑的并发症
　　脑及其周围组织因炎症或粘连可引起第Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ及Ⅷ对颅神经损害、肢体运动障碍，失语、大脑功能不全、癫痫等。脑室间孔或蛛网膜下腔粘连可发生脑积水，后者又导致智能障碍、癫痫等。经脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎后可形成硬膜下积水，多见于1-2岁的幼儿。当及时和适当的治疗效果不满意，恢复期出现抽搐，喷射性呕吐，特别伴有定位体征，颅内压持续升高，以及发热等即应想到硬膜下积水的可能。
　　化脓性迁延性病变有结合膜炎、全眼炎、中耳炎、关节炎、肺炎、脓胸、心内膜炎、心包炎、睾丸炎等.

流脑的诊断标准
　　一 流行病学史
　　冬春季节和流行地区内，儿童患病者最为多见。有些患者在发病前7天有明显密切接触史。
　　二 临床表现
　　 突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头痛加重。
　　 面色苍白、四肢发凉、皮肤发花并有散在的小出血点、唇周及指端青紫、唇周单纯疱疹。
　　 烦躁不安、谵妄、昏迷或惊厥。
　　 皮肤、粘膜瘀点典型或融合成瘀斑，血压明显下降、脉搏细速、脉压差缩小。
　　 颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。
　　 瞳孔大小不等、边缘不整、对光反应迟钝、眼球常凝视。
　　 呼吸快慢及深浅不均或呼吸暂停。
　　 幼儿发病多不典型，常见高热、呕吐、嗜睡外，还多见极度不安与惊厥、拒乳、尖叫、腹泻、咳嗽，双目凝视、颈项强直和布氏征阳性，其他脑膜刺激征可能缺项。前囟闭乾多见隆起，呕吐频繁而失水者也可出现囟门下陷。
　　三 实验室诊断
　　血象：白细胞数显著增高，最高可达40×109/L，中性粒细胞在80%-90%以上。
　　疑为流脑者应做腰椎穿刺检查，脑脊液（CS）压力常增高达1.96kPa以上；典型病例CS的外观混浊如米汤样甚或脓样；白细胞数增多，可达每升数亿，以多形核细胞为主；蛋白质显著增高，可达1-5g/L；糖量常低于2.22mmol/L，氯化物也稍降低。CS涂片可在中性粒细胞内找到革兰氏阴性双球菌。
　　从病人CS或急性期血液分离到流脑。
　　从病人急性期血清或尿或CS中检测到流脑群特异性多糖抗原。
　　检测病人恢复期血清抗体效价较急性期呈4倍或4倍以上升高。
　　以PCR检测到病人急性期血清或CS中流脑的DNA特异片段。　
 
哪些疾病需要和流脑鉴别诊断
 　流行性乙型脑炎：夏秋季流行，发病多集中于7、8、9月，与流脑不同。无皮疹。脑脊液外观清，白细胞多在50~500×106/L，很少超过1000×106/L。初期（2-5天）中性多核细胞占多数，以后淋巴细胞占多数；糖及氯化物正常或稍增加。
　　继发性脑膜炎：严重感染如伤寒、大叶性肺炎、其他细菌所致的败血症等有显著毒血症时，可产生神经系统症状及脑膜刺激征，脑脊液除压力增高外，一般无其他变化。
　　病毒性脑膜炎：多种病毒可引起脑膜炎，症状一般较轻，多于2周内恢复，脑脊液检查，外观正常，白细胞数多在1000×106/L以内，一般在50-100×106/L或200×106/L之间，淋巴细胞达90-100%。糖及氯化物正常。蛋白稍增加。涂片及培养无细菌发现。外周血白细胞不高。
　　中毒性痢疾：发病更急，一开始即有高热，抽搐发生较早，有些患者有脓血大便，如无大便，可用生理盐水灌肠后，留粪便标本镜检，可发现脓细胞。
　　结核性脑膜炎：患者起病前身体健康欠佳，可能发现肺部结核病灶，结核菌素试验阳性，脑脊液含糖量及氯化物降低，蛋白含量高，放置后可有薄膜形成，有时涂片抗酸染色，可检出结核菌。
　　化脓性脑膜炎：患者身体其他部分可同时存在化脓病灶或出血点。脑脊液混浊或脓性，白细胞数多在2×109/L以上，有大量脓细胞，涂片或细菌培养检查可发现致病菌。
　　流行性腮腺炎脑膜脑炎：多有接触腮腺炎患者的病史，多发生在冬春季节，注意检查腮腺是否肿胀。临床上有先发生脑膜脑炎后出现腮腺肿大的，如腮腺肿胀不明显，可作血和尿淀粉酶测定。

流脑是怎样传染的呢?
　　引起流脑的脑膜炎双球菌，常常寄生在健康人的鼻咽部，这种人没有疾病症状，我们称他为带菌者。当病人或带菌者咳嗽、打喷嚏的时候，病菌就随着飞沫散布到空气中，周围的人呼吸带菌的飞沫，受到传染，如果被感染的人抵抗力弱，就会发病，发病前常有潜伏期，一般1—5天。因此，切断传染源是预防“流脑”的关键。
　　脑膜炎双球菌在一般环境中很容易死亡，利用冷、热、干燥、阳光和普通毒剂的作用都可以将其杀灭。冬春季节应勤换衣被，经常开窗通风，在“流脑”流行期，不要带孩子去公共场所玩耍，更不要带孩子到发病的小孩家去串门，外出要带口罩，这些都是切实可行的措施。此外，每年进行一次预防接种，注射吸附流脑菌苗。幼儿园、学校等孩子比较集中的地方，可以用0．3％的呋喃西林或2—3％的黄链素溶液滴鼻、喷喉，每天2次，连用3天。中草药用藿香、佩兰、板蓝根、蒲公英各9克煎服，都有一定的预防作用。一旦发现流脑病人要立即隔离治疗。

预防流脑主要有几个方面?
　　1、搞好室内和环境卫生，保持室内空气新鲜，勤晒太阳。
　　2、15岁以下儿童在卫生防疫部门的指导下于冬季到来之前接种流脑菌苗。
　　3、发现流脑患者要及时隔离治疗，不要带领孩子到病人家串门，流脑流行季节尽量少到剧院等人口密集地方。
　　4、被褥、日用品和用具要勤晒太阳。
　　5、用醋熏蒸房间也有较好的预防作用。

什么季节易发生流脑？
　　流脑有明显的季节性，冬春季较多，2--4月达到发病高峰， 5月份迅速下降，6--10月发病处于最低水平。
　　季节性升高的原因主要是由于冬春季人们多有室内活动，人们之间接触频繁密切，有利于流脑的传播和扩散，同时冬春季气候寒冷、干燥或忽冷忽热以及由于其他病原菌引起的上呼吸道感染使呼吸道局部抵抗力减弱，也是流脑容易感染的诱因 。
 
流感的易感人群
　　人对流脑普遍易感，但小儿患病比较多见，患病后可获得巩固的免疫力，即很少再感染患病。

怎样治疗流脑？
　　早期、全程、足量的使用抗菌素是治疗流脑的关键。
　　一般疗法：静脉输液. 补充电解质. 纠正酸中毒。
　　抗菌疗法：青霉素做静脉持续滴注，疗程 5--7 日；对青霉素过敏者可用氯霉素.口服. 肌注或静点，疗程 5--7日，也可用复方新诺明。
　　暴发型的治疗，除抗生素治疗外，应积极抗休克，消除脑水肿，防止脑疝，防止呼吸衰竭。

流行性脑脊髓膜炎治疗原则
　　一 普通型
　　1.1一般治疗 卧床休息，流质饮食，必要时鼻饲或静脉补液。
　　1.2对症治疗 高热、头痛、呕吐、烦躁或惊厥等，应分别给予相应处理。
　　1.3病原治疗 轻症病例首选SD，疑对磺胺过敏或耐药者应改换其他药物如青霉素或氯霉素。
　　1.3.1磺胺嘧啶（SD）：成人6-8g/d，小儿0.15-0.2g/(kg·d)，每日总量不超过6g，加等量碳酸氢钠分3-4次服用，首剂加倍。频繁呕吐或不能口服者，应改为注射，SD为首选。成人4-6g/d，小儿0.1-0.15g/(kg·d)，分2-3次肌注或静脉滴注，其浓度应小于5%。
　　另可用SMZ-TMP（复方新诺明，每片含SMZ400mg、TMP80mg），成人每8h服2片。小儿SMZ50mg/(kg·d),TMP10mg/(kg·d)，分2次口服。
　　1.3.2青霉素：单用青霉素，成人（800-2000）万u/d,小儿（20-40）万u/(kg·d)，分3-4次静脉滴注，疗程5-7天。
　　1.3.3氯霉素：对磺胺、青霉素过敏者或耐药者可选用。成人2-4g/d，小儿50-100mg/(kg·d)，分3-4次静脉滴注，疗程5-7天，新生儿禁用。使用过程中注意观察骨髓抑制情况。
　　1.3.4氨苄青霉素，适用于病情较重和病原不明者。成人4-6g/d，小儿150-300mg/(kg·d),分2-3次静脉滴注，疗程5-7天。注意副作用。
　　1.3.5头孢氨噻肟（Cotaxim）肌注（静脉滴注），成人2-8g/d，儿童50-200mg/(kg·d),分2-4次给药，或头孢噻肟三嗪（Ctriaxon）每日用药一次，成人2-4g加到5%葡萄糖溶液50-100mL静脉滴注。儿童肌注15-200mg(平均46mg)/kg。此两种抗生素仅适用于不能应用青霉素和氯霉素的重症患者。
　　二 休克型
　　2.1病因治疗：首选青霉素，剂量（20-40）万u/(kg ·d)，多与氯霉素联合用药，病情好转后用法同普通型。
　　2.2抗休克治疗
　　2.2.1补充血容量（扩容）：可选用低分子右旋糖苷，成人500mL静脉内滴注，24h不超过1000mL，可根据中心静脉压、尿量调整补液速度。
　　2.2.2纠正酸中毒：成人先给5%碳酸氢钠200mL，后根据血生化检查结果而定。
　　2.2.3血管活性药：扩充血容量和纠正酸中毒后，若休克仍未纠正，可应用血管活性药山莨菪碱，剂量0.3-0.5mg/(kg·d)(儿童剂量酌增)，每10-20min静脉推注1次。待面色红润、微循环改善、尿量增加、血压回升后，即可延长给药时间。若应用山莨菪碱疗效不好，病情有加重趋势，可改用多巴胺。亦可一开始即首先选用多巴胺10-20mg加入100mL5%-10%葡萄糖溶液中静脉滴入。开始以75-100μg/min的速度滴入，血压回升后逐渐调慢滴速。临床上以紫绀消失、面唇转红、脉搏有力、血压平稳、尿量增多等作为停药指征。
　　2.2.4抗凝治疗：DIC应使用肝素治疗，剂量0.5-1mg/(kg·次)，加入10%葡萄糖溶液40-100mL内静脉滴注。必要时每4-6h重复一次，一般用药2-3次。每次用药前，需以试管测定凝血时间，使凝血时间保持在15-30min。
　　重症要克时纤维蛋白溶酶增多，使血管内纤维蛋白溶解而加重出血，故治疗大片出血者，可先应用肝素，首次剂量为1mg/kg溶入20mL10%的葡萄糖溶液或生理盐水中静脉推注，继以1mg/kg溶入10%葡萄糖溶液或生理盐水50-100mL中，专用一个点滴瓶，在4h内缓慢滴完。用肝素2-4次立即见效，用药时间一般不超过24h。然后再用6-氨基己酸6g（儿童用量1-2g/次）加于10%葡萄糖液100mL中静滴，必要时4-6h重复一次。
　　2.2.5肾上腺皮质激素（激素）：其抗休克作用至今尚无定论。氢化考的松，成人用量300mg/d，小儿10-15mg/(kg·d)，分2-3次静脉滴注。或地塞米松，成人剂量为20-30mg/d，小儿为0.5mg/(kg·d)，分2-3次，静脉滴注。
　　三 脑膜脑炎型
　　3.1抗菌药物的应用同前，治疗重点为减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭。
　　3.2脱水剂应用：以20%甘露醇为主，剂量1-2g/(kg·次)。根据情况每4-6或8h静脉快速滴注（30min内注完）或推注。脱水剂用至颅内压增高症状好转，即可逐渐减量或延长给药时间，到完全停药需2-3天。如出现脑疝，可给速尿20-40mg加入20%甘露醇或25%山梨醇内静脉滴注。
　　3.3肾上腺皮质激素的应用同前。
　　3.4呼吸衰竭：用呼吸兴奋剂如山梗菜碱、可拉明、利他林或回苏灵等。吸氧、吸痰、保持气道通畅。如呼吸骤停，立即喉插管，或气管切开，行人工呼吸。
　　四 混合型
　　应根据病情，参照休克型及脑膜脑炎型治疗。

流脑的现代医学治疗
　　一般护理：隔离患者；使患者卧床休息，保持室内空气温暖、新鲜；注意口腔、皮肤及眼部清洁，更换体位防止褥疮；呕吐防窒息及吸入性肺炎；惊厥者防舌咬伤及跌碰伤；给予半流或流食。
　　药物治疗
　　1.抗菌药：
　　磺胺药：SMZ-TMP片剂口服，每次3片；或SMZ-TMP针剂肌注，每次1支，每日2次。用磺胺药应注意给予碳酸氢钠，输足量液体，保证尿量200～1500ml/日以上。重症患者及用药后出现血尿及肾功能不全，或对磺胺药产生过敏的患者，可改用下列药物。
　　青霉素：宜大剂量，成人每天400～800万单位。对青霉素过敏者可用氯霉素。
　　氯霉素：成人每日2～3克，分4次口服或肌注，静注。疗程3～5天，应注意血象变化。
　　2.对症治疗：
　　高热头痛，用物理降温或安乃近滴鼻。
　　恶心呕吐，用新针疗法，或注射氯丙嗪、胃复安。
　　惊厥时可用副醛0.2ml/kg，肌注；或10％水合氯醛灌肠，每次5～15m1。
 
流脑的中医辨证分型治疗
　　卫气同病
　　症状：头疼，恶寒发热，无汗或少汗，心烦，口苦而渴，呕吐，颈疼且强直，肌肉酸疼，小便短赤，舌红苔黄少津，脉弦数。
　　治则：疏表清里，解毒镇痉。
　　方药：白虎汤加银花30克、连翘30克、芦根15克、蝉衣15克、钩藤15克、大青叶10克、僵蚕9克、龙胆草15克、甘草9克。
　　挟湿者用甘露消毒饮；口渴明显加花粉30克。
　　水煎服，1日1剂。
　　气营两燔
　　症状：高热，夜间为甚，咽燥口渴，心烦躁扰不宁，时有谵语，头疼如裂，呕吐，频繁抽搐，肢体厥逆。
　　治则：清气凉营，熄风镇惊。
　　方药：清营汤或清瘟败毒饮加钩藤15克，僵蚕9克，桑枝30克。
　　阴虚风动者，可用大定风珠；火炽阳亢，烦躁不寐用黄连阿胶汤；暮热早凉，热退无汗用青蒿鳖甲汤。
　　水煎服，1日1剂。
　　热入营血
　　症状：头疼呕吐，身灼热，躁扰不安，昏狂谵妄，斑疹紫黑或吐衄便血，舌深绛，脉数。
　　治则：清营凉血，熄风止痉。
　　方药：犀角地黄汤加银花30克，生决明30克，全蝎10克，钩藤20克，大青叶30克，黄连12克。
　　如出血较多，气虚神疲，恐热邪内陷，急送人参汤托邪外出。
　　水煎服，1日1剂。
　　闭证
　　症状：身热肢厥，神昏谵语，或嗜睡昏蒙、舌蹇。
　　治则：清心开窍，凉血熄风。
　　方药：清营汤配服安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。
　　热盛痰壅加竹沥15克，瓜蒌皮30克；热毒盛加金汁10克；窍闭加石菖蒲9克，郁金9克。
　　脱证
　　症状：面色苍白，发绀，四肢厥逆，出冷汗，神情淡漠或烦躁，甚至不省人事，脉微欲绝或乱，肢体强直，呼吸短促。
　　治则：阴阳双补，固脱回厥。
　　方药：参附龙牡汤合生脉散。
　　血热内闭，烦渴躁妄，胸腹灼热，溺赤便秘，便下腐臭，舌苔黄燥，脉细数，用犀角地黄汤合生脉散。